(지하수)수질검사시료 채취확인서 및 기록부

접수·시료번호(                 )

의뢰업체
시료 내용(지하수)
검사목적ㆍ근거			☐정기 ☐허가 ☐인증 ☐참고			☐지하수법 제20조 ☐식품위생법 제44조 ☐먹는물관리법
지하수 용도			☐음용 ☐생활 ☐농업 ☐공업 ☐어업					원수/정수 여부		☐원수 ☐정수
채취일시			202 년 월 일 시 분					기타사항		☐신규 ☐재검
지하수 개발ㆍ이용자			상호 또는 명칭					허가/신고번호
			대표자 또는 성명(개인)					전화번호
			소재지 또는 주소(개인)
지하수 개발ㆍ이용시설 위치
2. 채취기록부
시료채취량			보존제 첨가량 (첨가시간: 시 분)				분석대상항목
☐ 1L 갈색유리병*2			☐농약류-잔류염소 함유시(티오황산나트륨80g/L, 1mL)				세제, 색도, 탁도, 증발잔류물, 농약류, 기타항목
☐ 120mL PE병			-				질산성질소, 염소이온, 불소, 황산이온
☐ 120mL PE병			질산(1+5)/pH2/1.5mL				중금속류
☐ 120mL PE병			수산화나트륨 /pH12 /1.5mL,☐잔류염소 함유시(티오황산나트륨80g/L, 0.12mL)				시안
☐ 250mL 유리병			황산(1M)/pH2/1mL,☐잔류염소 함유시(아황산나트륨50g/L, 0.25mL)				페놀(류)
☐ VOCs 유리병*2			염산(1+3)/pH2/0.25mL,☐잔류염소 함유시(티오황산나트륨80g/L, 0.05mL)				휘발성유기화합물
☐ 130mL 검체병			☐잔류염소 함유시(티오황산나트륨80g/L, 0.1mL)				미생물
☐ 120mL PE병			질산(1+5)/pH2 /1.5mL				경도
☐ 120mL PE병			황산(1+8)/pH2 /1mL				과망간산칼륨소비량
☐ 120mL PE병			황산(1+8) /pH2 /1mL,☐잔류염소 함유시(아황산나트륨50g/L, 0.12mL)				암모니아성질소
☐ 250mL 유리병			염산(1+3)/pH4.5~5.5/0.1mL,☐잔류염소 함유시(염화암모늄100g/L, 0.25mL)				소독부산물
☐ 250mL 유리병			☐잔류염소 함유시(염화암모늄100g/L, 0.25mL)				할로아세틱에시드, 포름알데히드
☐ ( )L PE병			-				살모넬라(250mL), 여시니아(2L), 레지오넬라균(2L)
현장측정항목					종 류		검사항목		수수료 (VAT별도)	수량	금액
pH	탁도			잔류염소	☐ 수도수		59개		326,400
					☐ 음용수		46개		267,700
					☐ 생활용수		20개		137,800
					☐ 농업용수 ☐ 공업용수		15개		109,400
					☐ 농업용수(인증용)		14개		104,000
메 모					☐ 수도수 분기		13개		56,500
					☐ 음용수 간이		12개		52,800
					☐ 저수조		6개		57,000
					☐ 급수관		7개		84,400
					☐ 정수기		개
시료운영방법 및 운송시간: 냉장고 및 아이스박스, 차량운행일지					합 계 금 액				원
계좌번호		농협 456-17-003558 / 예금주: 한울생명과학(주)※성적서는 입금확인 후 발송

HWR-QP-13-01	Rev. 05			A4(210×297mm)

먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙 제3조 및 지하수법 제20조의 규정에 의해 위와 같이 신청합니다.

202   년      월        일

신청인:                  (서명)                                        채취자:                  (서명)

한울생명과학(주) 실험실인수자:                  (서명)

주소: 대전광역시 유성구 가정북로 26-18 (장동 60-2) (우: 34113) 전화: 042-826-4033  팩스: 042-826-4035